Klinikken din har en mal for journalnotater, men den ligger i et dokument. Vi vil gjerne bygge den inn i selve notatene.

I det landsomfattende tilsynet med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne i 2023 fant Helsetilsynet de samme svakhetene ved Helse Stavanger og Helse Bergen: evaluering av behandlingen var i varierende grad dokumentert i journal, og de diagnostiske vurderingene var vanskelige å finne igjen. Begge rapportene konkluderte med lovbrudd og krevde at ledelsen satte i verk tiltak. Det er ikke behandleren som skrev notatet som må svare for funnene. Ledelsesforskriften krever at den som har det overordnede ansvaret for virksomheten, har oversikt over områder der det er risiko for svikt. Den sier ikke hvordan du får den oversikten når arbeidet skjer bak lukkede dører og når deg som et journalnotat.¹²³

Dermed kan du bare følge med på journalpraksisen i etterkant, gjennom stikkprøver og journalgjennomganger: notater fra timer du ikke var til stede i, skrevet på slutten av en arbeidsdag du ikke så.

Du har kanskje vært gjennom dette før, eller fått det pålagt. Da pakkeforløpene (nå nasjonale pasientforløp) ble innført, svarte 94 prosent av fagfolkene i SINTEFs spørreundersøkelse høsten 2019 at de brukte mer tid på registrering. Om lag halvparten mente at pasientene fikk mindre tid, og 90 prosent rapporterte større arbeidsbelastning for behandlerne.⁴

For mange behandlere har kvalitetsarbeid kommet til å bety registrering, koding og rapportering: skjemaer som tar tid fra pasientene og gir tall om nesten alt annet enn selve behandlingen. Vi forstår godt at ingen vil ha mer av det. Det vil ikke vi heller. Hvis en mal koster behandleren mer tid, blir den ikke fulgt over tid, og det kan man heller ikke forvente.

Klinikken din har en måte å føre journal på. Den står i et dokument på intranettet, i hodet på de to erfarne kollegene som skrev den, og i de første notatene en nyansatt tilfeldigvis leser. Så skrives notatet på slutten av en dag med seks pasienter og ti minutter mellom dem, ut fra det behandleren husker. Notatet følger malen omtrent så godt som behandleren husket den og dagen tillot. Det er denne typen variasjon tilsynet beskriver som personavhengig praksis.

Det handler ikke om vilje. Når strukturerte notater og fritekstnotater er sammenlignet, har de strukturerte fått høyere kvalitetsskår og blitt vurdert som tydeligere og mer konsise. Studien gjaldt somatikk, men de fleste behandlere vil kjenne seg igjen i funnet. Problemet er at strukturen aldri har vært der notatet faktisk skrives.⁵

psylab bygger på ett prinsipp: behandleren skal kunne se på det som skjedde i timen, og ingen andre skal ha tilgang med mindre behandleren selv velger å dele det. For en klinikk kommer det et ledd til: utkastet til journalnotat lages fra timen og følger malen klinikken har publisert. Ingen trenger å huske malen på slutten av dagen; den er der allerede når utkastet kommer.

En nyansatt behandlers første utkast følger allerede klinikkens overskrifter, spørsmål og eksempel. Det tilsynet påpekte sist, kan bli et fast spørsmål etter hver time, besvart av behandleren som hadde timen. Når dere endrer malen, publiserer dere en ny versjon. Før du publiserer, kan du se hvordan utkastet ville blitt for en av dine egne timer. Nye notater følger den nye versjonen, mens tidligere notater står uendret. Behandlere som jobber på norsk, får den norske malen. Nye versjoner av malen krever ingen egen opplæring: neste utkast følger dem.

Tid brukt på målbevisst ferdighetstrening henger sammen med bedre behandlingsutfall. I en kommentarartikkel påpeker Nissen-Lie ved Universitetet i Oslo at tradisjonell veiledning går glipp av muligheten til å øve på konkrete kliniske ferdigheter. Ingen av delene krever flere timer fra erfarne kolleger. Det som trengs, er materialet og tid til å bruke det, og det er her ledelsen kan legge til rette. Hver behandler har sine egne timer tilgjengelig, samme sted som journalnotatet, og veilederen har selve timen foran seg i stedet for en gjenfortelling. Slik ser vi for oss faglig utvikling i en hel klinikk: alle har noe å øve på, og ingen blir overvåket.⁶⁷

Vi kommer ikke til å lage skårer eller rangeringer av enkeltbehandlere. Allerede i dag holder mer enn fire av fem terapeuter under veiledning noe tilbake i en enkelt veiledningstime. Settes det en skår ved navnet deres, slutter den vanskelige timen å bli tatt med, og da viser materialet bare timene behandlerne var villige til å vise fram. Læring forutsetter at det er trygt å vise fram det som var vanskelig. Vil du vite hvordan det går med behandlerne dine, tror vi svaret ligger i bedre journalnotater og i veiledning som tar utgangspunkt i selve timen.⁸

En time slettes dagen etter at den er klar, med mindre behandleren velger å beholde den. En saksmappe lagres i høyst tre måneder, og alt som er delt fra den, slettes samtidig. Det eneste som lagres varig, er klinikkens maler, med alle versjoner og hvem som publiserte dem når. Malene er klinikkens; timene forvaltes av behandleren.

Dette er et halvt minutt (25:29–25:58) fra en undervisningstime fra 1965, som har vært brukt i opplæring siden. Terapeuten stiller ett spørsmål, og pasienten svarer med å snakke om datteren sin. Det ene sporet er originalopptaket. Det andre er det veilederen ville hørt hvis timen ble beholdt for veiledning: de samme ordene i samme tempo, men med en annen stemme og med datterens navn erstattet av en svak tone. Bytt mellom sporene mens klippet spiller.

Pseudonymiseringen skjer i hver time og kan ikke slås av. Et navn erstattes med en omskrivning i stedet for et tomrom, slik at notatet, tilbakemeldingen og alt du spør om timen, bygger på en transkripsjon som fortsatt kan leses som en samtale. Beholdes lyden for veiledning, endres stemmen først, og originalopptaket slettes.

Det er gode grunner til at få behandlere gjør opptak av timene sine, og derfor var personvern det første vi bygde for. psylab ber aldri om opplysninger som identifiserer pasienten. Det finnes ingen felt for navn, fødselsdato eller fødselsnummer, fordi verktøyet ikke trenger dem. Hver sak får en tittel du velger selv, og som ikke sier noe om pasienten for andre enn deg.

Transkripsjonen pseudonymiseres når den kommer inn. Navn, steder, datoer og andre opplysninger som kan identifisere en person, erstattes, mens det kliniske innholdet beholdes. Notatet, tilbakemeldingen og alt du spør om, bygger på den pseudonymiserte teksten. Vi skriver pseudonymisert og ikke anonymisert med vilje: det gjør det mye vanskeligere å identifisere pasienten, men vi påstår ikke mer enn det.

Lydopptaket slettes etter transkribering, og bare den pseudonymiserte transkripsjonen lagres. Velger du å beholde lyden slik at veilederen kan høre timen, endres stemmen først og originalopptaket slettes. Det gjør det tryggere å gå gjennom eget arbeid og å bruke KI til det, fordi det som lagres, er timen uten de mest identifiserende detaljene.

Målet er at dette skal bli en naturlig del av arbeidshverdagen: malen ligger i notatet fordi det er der notatet skrives, en endring er en ny publisert versjon, og evalueringen av behandlingen blir dokumentert i journalen fordi behandleren ble spurt om den etter timen. Veiledningen tar utgangspunkt i det som faktisk skjedde. Behandlerne utvikler seg faglig innenfor arbeidsuken de allerede har. Og klinikken kan vise fram journalpraksisen sin ved å peke på et hvilket som helst notat.

Et fag som utvikler seg ved å se på selve arbeidet, slik andre kliniske fag gjør, uten å gi slipp på det som kjennetegner terapi: at det som blir sagt i timen, tilhører pasienten og behandleren.

psylab er for ledere som vil ha journalpraksisen i selve notatene, ikke bare i et rutinedokument, og som vet at faglig utvikling bygger på tillit, ikke kontroll. Ønsker du en oversikt som rangerer behandlerne, kommer vi ikke til å lage den. psylab er også for behandlerne: malen tar ikke ekstra tid fra dem, og timene forblir deres egne.

psylab utvikles av et lite selskap i Oslo uten risikokapital. Kapital fra investorer kommer ofte med krav om rask vekst, og det kan vise seg i produktet: prisen går opp, og dataene dine begynner å bli behandlet som en eiendel. Vi vil stå til ansvar overfor dem som bruker psylab.

Så langt har vi finansiert arbeidet selv. Fra tidlig tilgang og framover skal psylab finansieres av dem som bruker det, med én fast pris per behandler som ikke endres for dem som allerede abonnerer. Noen av dem får kanskje mulighet til å eie en liten del av selskapet. Ingenting her avhenger av å nå et mål innen utgangen av et kvartal.

Vi gjør dette fordi vi tror kvaliteten i psykisk helsevern kan bli bedre, og at det starter med at behandlere kan se på sitt eget arbeid. Vi tror også at KI kan brukes godt her, på behandlerens side, hvis de som bygger det, er nøye med hva det skal brukes til. psylab er vårt forsøk på å være nøye.